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成医保发关于印发《成都市基本医疗保险门诊 特殊疾病管理办法》的通知

发布时间：2020-10-09 15:55
作者：成都医保局

成都市医疗保障局 关于印发《成都市基本医疗保险门诊 特殊疾病管理办法》的通知 四川天府新区成都管委会社区治理和社事局，成都东部新区公共 服务局，成都高新区社治保障局，各区（市）县医保局，各相关 定点医疗机构： 《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》已经局 2020 年第 22 次党组会审议通过，现印发你们，请遵照实施。


成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法 第一章 总则 第一条 为保障我市基本医疗保险参保人员的门诊医疗费 用待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据相关规定，制定本 办法。 第二条 本办法所称门诊特殊疾病，是指病情相对稳定、需 长期在门诊治疗、纳入我市基本医疗保险统筹基金（以下简称医 保基金）支付范围的慢性或重症疾病。 第三条 我市基本医疗保险待遇享受期内的城镇职工基本医 疗保险或城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）， 患有门诊特殊疾病病种范围内疾病的，可以申请门诊特殊疾病认 定和治疗，享受门诊特殊疾病基本医疗保险待遇。 第四条 申请门诊特殊疾病基本医疗保险待遇的参保人员， 应当先认定，后治疗。 认定和治疗应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。 第五条 市医疗保障行政部门负责制定和调整门诊特殊疾 病政策，并指导、监督实施；区（市）县医疗保障行政部门负责 属地门诊特殊疾病监督管理工作。 市医疗保障经办机构负责制定我市基本医疗保险门诊特殊 疾病认定标准、支付范围、治疗机构准入标准，制定完善医保服 务协议文本，组建和管理医疗保险专家库。

市医疗保障信息部门负责为门诊特殊疾病管理提供信息化 支撑。 各级医疗保障经办机构按照属地管理和级别管理相结合的 原则，具体负责门诊特殊疾病的认定，费用结算、审核、稽核， 以及医保服务协议签订等经办工作。 第二章 病种范围 第六条 根据病种特点，我市门诊特殊疾病分为以下四类： （一）第一类 1. 阿尔茨海默病 2. 脑血管所致精神障碍 3. 癫痫所致精神障碍 4. 精神分裂症 5. 躁狂症 6. 抑郁症 7. 双相情感障碍 8. 焦虑症 9. 强迫症 （二）第二类 1. 高血压病 2. 糖尿病 3. 风湿性心脏病 —— 5 —— 4. 高血压性心脏病 5. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 6. 慢性肺源性心脏病 7. 脑血管意外后遗症 8. 肝硬化 9. 帕金森氏病 10. 硬皮病 11. 地中海贫血 12. 干燥综合征 13. 重症肌无力 14. 类风湿性关节炎 （三）第三类 1. 结核病 2. 慢性活动性肝炎 3. 甲状腺功能亢进 4. 甲状腺功能减退 5. 慢性阻塞性肺疾病 6. 青光眼 （四）第四类 1. 恶性肿瘤 2. 器官移植术后抗排斥治疗 3. 再生障碍性贫血4. 骨髓增生异常综合征 5. 系统性红斑狼疮 6. 肾病综合征 7. 慢性肾脏病 8. 慢性肾脏病门诊血透 9. 血友病 10. 肝豆状核变性 11. 普拉德-威利综合征 12. 原发性生长激素缺乏症 第七条 市医疗保障行政部门根据医保基金运行情况、疾病 谱变化等有关情况，适时调整门诊特殊疾病病种范围及待遇标准。 第八条 市医疗保障经办机构按照国家医疗保障疾病诊断 分类和代码，规范病种编码。 第三章 认定管理 第九条 门诊特殊疾病认定是指医疗保障经办机构依据参 保人员申请，按照认定标准，确定参保人员所患疾病是否属于门 诊特殊疾病病种以及能否享受门诊特殊疾病基本医疗保险待遇的 行为。 第十条 各级医疗保障经办机构负责门诊特殊疾病的认定。 医疗保障经办机构可以委托符合条件的定点医疗机构开展 门诊特殊疾病的认定（以下简称认定机构）。

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