四川省道远人力资源管理有限公司

关于印发成都市建立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则的通知

发布时间:2022-10-13 10:21
作者:成都市人民政府办公厅

成都市人民政府办公厅文件 成办规〔2022〕4号 成都市人民政府办公厅 关于印发成都市建立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则的通知 各区(市)县政府(管委会),市政府各部门,有关单位: «成都市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施 细则»已经市政府同意,现印发你们,请结合实际认真贯彻执行. 一、积极稳妥推进 要充分认识建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的 重要性,统筹安排,完善相关配套措施,确保政策按期落地落实、参 保人员待遇平稳过渡. 二、强化工作协同 — 1建立医保、财政、卫生健康、市场监管等部门协同联动监管服 务机制,严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违 规行为,加强对医疗机构的监管考核,促进定点医疗机构规范诊疗 行为.建立人力资源和社会保障、医保部门数据共享交换机制,及 时共享成都市退休人员基本养老金平均水平等相关数据.做好门 诊费用与住院费用支付政策的衔接,稳步提高门诊保障待遇水平. 加强药品流通、使用环节监管,严厉打击倒卖药品等违法行为. 三、注重宣传引导 创新宣传方式,丰富宣传手段,广泛开展宣传,准确解读政策. 把握正确的舆论导向,合理引导预期,充分宣传建立健全职工基本 医疗保险门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进 制度更加公平更可持续的重要作用,大力宣传医疗保险共建共享、 互助共济的重要意义.建立舆情监测和处置机制,积极主动回应 社会关切,营造良好舆论氛围. 成都市人民政府办公厅 2022年10月11日成都市建立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则 第一章 总 则 第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗 保险(以下简称职工医保)制度,更好解决成都市职工医保参保人 员(以下简称参保人员)门诊待遇保障问题,切实减轻其医疗费用 负担,根据«国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共 济保障机制的指导意见»(国办发〔2021〕14号)和«四川省人民政 府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保 障机制实施办法的通知»(川办发〔2021〕85号),制定本实施细则. 第二条 按照既尽力而为、又量力而行原则,坚持人人尽责、 人人享有,完善制度、引导预期,加快医疗保障重点领域和关键环 节改革,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医 保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效 率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持 续. 第三条 本细则适用于参加成都市职工医保参保人员(含退 休人员及灵活就业人员).第二章 完善个人账户管理 第四条 改进职工医保个人账户计入办法,单位缴纳的基本 医疗保险费全部计入统筹基金. 以统账结合方式参保缴费的在职职工(含灵活就业人员,下 同),个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本 人参保缴费基数的2%. 以统账结合方式参保的退休人员,个人账户由统筹基金按定额 划入,划入额度为2022年成都市基本养老金平均水平的2.8%,按 月计入个人账户.2022年成都市基本养老金平均水平确定前,按 2021年成都市基本养老金平均水平执行,待2022年成都市基本养 老金平均水平确定后再补划差额. 以单建统筹方式参保的人员,不建立个人账户. 第五条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和 定点零售药店发生的政策范围内自付费用. 个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在 定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药 店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,参加 城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开 展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费. 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费 等不属于基本医疗保险保障范围的支出.加强个人账户使用管理,将个人账户收支信息纳入医疗保障信息管理系统监测管理. 第六条 个人账户资金(含改革前个人账户历年结余)可按规 定结转使用和依法继承.参保职工跨统筹地区医保关系转移接续 时,个人账户资金随同转移.除参保人员死亡、出国定居等特殊原 因外,个人账户资金原则上不得提取. 第三章 强化门诊共济保障 第七条 调整职工医保统筹基金和个人账户结构后,增加的 统筹基金主要用于增强门诊共济保障,提高参保人员门诊保障水 平.将参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生 的政策范围内普通门诊费用、购药费用按规定纳入职工医保统筹 基金支付范围.不断健全门诊共济保障机制,逐步实现由病种保 障向费用保障过渡. 第八条 门诊共济保障方式主要包括普通门诊费用统筹保 障、“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等. 第九条 参保人员应当按照规定享受门诊共济保障待遇,不 得重复享受. 第十条 门诊共济保障的基金支付范围和标准应严格执行基 本医疗保障支付范围和标准. 第十一条 参加我市职工医保并在待遇享受期内的人员,按 规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇.第十二条 职工医保普通门诊费用统筹保障待遇按自然年度 设起付线和年度支付限额,一个自然年度内累计计算,在职职工起 付线200元、退休人员150元;支付比例为三级定点医疗机构和符 合条件的定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%,退 休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点;以统账结合 方式参保缴费的在职职工年度支付限额为2000元,退休人员年度 支付限额为2500元;以单建统筹方式参保的在职职工年度支付限 额为880元,退休人员年度支付限额为1100元. 第十三条 以单建统筹方式参保的人员,可申请变更为按统 账结合方式参保,变更参保方式后不得再次变更. 以单建统筹方式参保的在职职工申请变更参保方式的,自变 更次月起按统账结合方式费率缴费并建立个人账户,按规定享受 相应医保待遇. 已达到法定退休年龄但不符合以统账结合方式享受退休医保 待遇的单建统筹参保人员,可自愿按照成都市现行城镇职工基本 医疗保险相关规定,一次性补足统账结合方式与单建统筹方式的 缴费差额,自一次性补足的次月起按规定享受相应医保待遇;未补 足的按单建统筹方式享受待遇,直至其按规定补足差额. 本实施细则施行后,不再新增以单建统筹方式参保的人员. 第十四条 参加职工医保采取药物治疗的“两病”患者,其“两 病”门诊用药保障的认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与 城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致.“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的,纳入门诊特殊疾病管 理范围,执行门诊特殊疾病政策. 第十五条 市医保局可根据医保基金承受能力,动态调整门 诊特殊疾病待遇保障水平,逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊 疾病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的 疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围;对部分适合在门诊开 展、比住院更经济方便的特殊治疗可参照住院待遇进行管理. 第十六条 参加公务员医疗补助的参保人员,在定点医疗机 构发生的普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障政策范围 内个人自付的医药费,纳入公务员医疗补助支付范围,按公务员门 诊医疗费用报销政策执行. 第十七条 职工医保门诊共济保障待遇仅限参保人员本人享 受,年度支付限额不结转. 第十八条 参保人员由在职转为退休的,从享受医保退休待 遇当月起为其变更个人账户计入方式. 第四章 服务与结算管理 第十九条 依托全省统一的医疗保障信息平台,持续推进普 通门诊、“两病”门诊、门诊特殊疾病等异地就医直接结算管理服务 工作,切实保障参保人员异地就医权益. 第二十条 拓展普通门诊统筹保障服务范围,将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、支 持电子病历和电子处方,且满足对所售药品实现电子追溯等条件 的定点零售药店提供的用药保障服务,纳入普通门诊统筹保障服 务范围. 支持外配处方在符合条件的定点零售药店结算和配药,参保 人员在定点医疗机构门诊用药需求无法满足时,可持处方在符合 条件的定点零售药店配药,以定点零售药店的支付比例按规定享 受相应待遇.探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范 围. 第二十一条 参保人员在具备直接结算条件的定点医药机构 就医购药的,应持社会保障卡或医保电子凭证直接结算,按规定应 由个人负担的医疗费用由参保人员支付,应由医保基金支付的医 疗费用,由医保经办机构与定点医药机构定期结算;因特殊情况导 致定点医药机构无法直接结算的,定点医药机构应告知参保人员 不能直接结算的原因、处置办法及补结算流程.非定点医药机构 发生的门诊医疗费用(急诊、抢救除外)医保基金不予支付. 第五章 监督管理 第二十二条 建立完善与职工基本医疗保险门诊共济保障机 制相适应的监督管理机制,完善管理服务措施,创新制度运行机 制,引导参保人员合理利用医疗资源确保医保基金平稳运行,充分发挥保障功能.严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核 制度和内控制度建设. (一)建立健全医保基金安全防控机制,严格贯彻落实«医疗保 障基金使用监督管理条例»(国令第735号),全面加强对定点医药 机构医疗服务行为、药品及医用耗材进销存等的监督和管理,实现 医保基金全领域、全流程、全方位监管. (二)加强门诊医疗费用医保大数据智能监控,严厉打击过度 诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为,纳入 门诊共济保障服务范围的定点零售药店应当定期向医保经办机构 报告流转处方、药品进销存台账和财务核算账目,以实现医保基金 监管向“管服务、管技术、管价格”转变,确保医保基金安全高效、合 理使用. 第二十三条 建立个人账户全流程动态管理机制,进一步完 善个人账户管理办法,严格执行医保基金收支预算管理,加强对个 人账户使用、结算、支付等环节的审核.实现对个人账户全流程动 态管理,确保医保基金平稳运行.建立健全医保基金管理内控制 度,完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务等不相容岗位相互 制约机制、防范化解内部监管风险. 第二十四条 推动基层医疗服务体系建设,完善分级诊疗和 家庭医生签约服务,规范长期处方管理,引导参保人员在基层就医 首诊.结合完善门诊慢特病管理措施,规范基层医疗机构诊疗及 转诊等行为.强化定点医药机构协议管理.完善定点医药机构服务协议, 及时将职工医保普通门诊共济保障纳入协议管理范畴.贯彻落实 协商谈判机制,按照“技术好、服务优、价格低、布局合理”原则,严 格定点医药机构评审评估标准;按照分步分类、动态调整原则,完 善定点医药机构管理机制.将优先使用医保目录药品(诊疗项 目)、控制自费比例、严禁诱导院外购药、不违规开具“大处方”、定 点零售药店药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监 管平台上同产品的挂网价格、符合门诊共济信息化建设标准等要 求纳入协议管理,强化协议条款及指标约束作用. 健全医疗服务行为监控预警提醒和分析考核机制,常态化监 测医药费用增长、次均费用、目录外项目使用等指标,引导定点医 药机构规范提供诊疗和用药保障服务. 将定点医药机构使用医保基金情况纳入医保信用管理,加强 对定点医药机构日常管理和定期考核,将考核结果与医保费用结 算、协议续签等挂钩,激励定点医药机构加强自我管理,规范诊疗 行为,发挥医保基金监管激励和约束作用. 第二十五条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制,加强 门诊医药费用数据采集和分析应用.对基层医疗服务可按人头付 费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符 合条件的门诊特殊病种,推行按病种付费.可结合按疾病诊断相 关分组付费和按病种分值付费等工作实际,探索门诊统筹支付方 式改革;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费.科学合理确定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价 格合理的药品. 第六章 附 则 第二十六条 市医保局、市财政局可根据上级部署、医保基金 支付能力、医学技术发展等情况,对门诊共济保障和个人账户相关 政策适时进行调整. 第二十七条 本实施细则由市医保局负责具体解释工作. 第二十八条 本办法自2023年1月1日起施行,有效期至 2027年1月31日.此前规定与本实施细则不一致的,以本实施 细则为准.信息公开属性:主动公开  抄送:市委办公厅,市人大常委会办公厅,市政协办公厅,市纪委监 委机关,市法院,市检察院,成都警备区.  成都市人民政府办公厅 2022年10月13日印发

文档下载:

扫一扫在手机上阅读本文章

版权所有© 四川省道远人力资源管理有限公司    蜀ICP备07505836号-1    技术支持: 竹子建站